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Le tarif ci-dessous,fourni à titre indicatif,est suceptible de changer au 1er janvier
Hospitalisation
Honoraires Médecins adhérents à l'OPTAM / OPTAM-CO
Honoraires Médecins non adhérents à l'OPTAM / OPTAM-CO
Forfait journalier hospitalier (1), participation forfaitaire
Chambre particulière (y compris ambulatoire ; par jour) (2)
Frais de séjour et d'hospitalisation (2)
Frais de séjour et d'hospitalisation en établissements non conventionnés (2)
Frais d'accompagnement d'un enfant de moins de 12 ans (par jour)
Soins courants
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale
Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale (par année civile) (3)
Honoraires médicaux (consultations généralistes ou spécialistes, actes techniques médicaux, radiologie) Médecins adhérents à l'OPTAM / OPTAM-CO
Honoraires médicaux (consultations généralistes ou spécialistes, actes techniques médicaux, radiologie) Médecins non adhérents à l'OPTAM / OPTAM-CO
Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux)
Analyses et examens de laboratoire
Matériel médical (4)
Frais de transport
Aides auditives
Equipements 100% santé (5) (6)
Equipements hors 100% santé (6) - Bénéficiaire de moins de 20 ans (par oreille)
Equipements hors 100% santé (6) - Bénéficiaire de 20 ans et plus (par oreille)
Accessoires et piles
Dentaire (7)
Soins dentaires
Prothèses 100% santé (5)
Prothèses hors 100% santé - Prothèses
Prothèses hors 100% santé - Prothèses provisoires (par prothèse)
Prothèses hors 100% santé - Inlays, onlays
Prothèses hors 100% santé - Inlays core
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
Implantologie - Pilier implantaire (par pilier, limité à 2 par année civile)
Implantologie - Implant (par implant, limité à 2 par année civile)
Implantologie - Radio implantaire (3D ou panoramique, par année civile)
Implantologie - Bridge sur implant (par bridge, limité à 1 par année civile)
Parodontologie (surfaçage, curetage, greffe gingivale, allongement coronaire, lambeau ; par année civile)
Autres actes dentaires non remboursés - Rebasage, rescellement (par acte) (10)
Autres actes dentaires non remboursés - Bridge provisoire, 2ème élément intermédiaire de bridge, appareil provisoire (par acte) (10)
Optique
Equipements 100% santé (5) (8)
Equipements hors 100% santé hors (8) (9) - Verre simple (par verre)
Equipements hors 100% santé hors (8) (9) - Verre complexe (par verre)
Equipements hors 100% santé hors (8) (9) - Verre très complexe (par verre)
Equipements hors 100% santé hors (8) (9) - Monture
Adaptation de la correction visuelle
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale
Lentilles prescrites non remboursées par la Sécurité sociale (par année civile)
Chirurgie de l'oeil non remboursée par la Sécurité sociale (par oeil)
Médecine complémentaire et prévention
Ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, micro-kinésithérapeute,
ergothérapeute, réflexologue, psychologue, sophrologue, kinésiologue, diététicien,
psychomotricien, hypnotiseur, naturopathe (par consultation, limité à 2 par année civile)
Pédicure (par consultation, limité à 2 par année civile)
Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale (par année civile)
Vaccin anti-grippe (par année civile)
Densitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale (par année civile)
Cures thermales (remboursées par le R.O.)
Honoraires et soins de cure
Frais d'hébergement et de transport (par année civile)
Services
Pack Services + (Assistance, Téléconsultation, Deuxième avis médical, Protection juridique santé)
Délai d'attente et limite du remboursement des prestations dentaires (voir détails ci-dessous)
Lexique
BR
Base de remboursement de la sécurité sociale
OPTAM
Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (ou DPTM). Dispositif mis en place par l’Assurance Maladie pour limiter les dépassements d’honoraires. Pour savoir si votre médecin est adhérent, contactez la Sécurité Sociale au 3646 ou consultez annuairesante.ameli.fr
OPTAM-CO
OPTAM pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique
Limites et exclusions
Hospitalisation
(1) Le forfait journalier ou hospitalier du Régime général de la Sécurité sociale est pris en charge sans limite de durée. Ne sont pas pris en charge les forfaits facturés par les établissements médicaux-sociaux, les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement des personnes dépendantes (EHPAD).
(2) La prise en charge des frais de séjour et de la chambre particulière est limitée à 90 jours par an en établissements psychiatriques. En maison de repos, de convalescence ou autres
centres spécialisés, la prise en charge est limitée à 45 jours par séjour faisant suite à une hospitalisation chirurgicale intervenue au cours des 6 derniers mois et à 30 jours par an dans les
autres cas
Soins courants
(3) Produits figurant sur la liste des produits ayant une autorisation de mise sur le marché de la part de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
(4) Au cours de la première année d'adhésion, la participation aux frais d'appareillage des personnes à mobilité réduite (lit médicalisé, verticalisateur, fauteuil…) est limitée à un éventuel Ticket Modérateur.
Aides auditives
(5) Tels que définis réglementairement. Le remboursement sera limité dans tous les cas au prix limite de vente défini légalement.
(6) Un équipement par oreille tous les 4 ans à compter de la date d’achat.
Dentaire
(5) Tels que définis réglementairement. Le remboursement sera limité dans tous les cas au prix limite de vente défini légalement.
(7) Limites dentaires : voir le paragraphe ci-dessous "Délais d'attente et limites du remboursement des prestations dentaires"
Pour les autres actes dentaires non remboursés il existe une limite globale par année civile en fonction du contrat choisi :
Argent : 280 € Or : 280 € Platine : 400 € Diamant : 600 €
Optique
(5) Tels que définis réglementairement. Le remboursement sera limité dans tous les cas au prix limite de vente défini légalement.
(8) Nombre d’équipements limité :
- bénéficiaires de plus de 16 ans : un équipement (1 monture et 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d’achat. En cas d’évolution de la vue, l’équipement complet (monture et verres) peut être renouvelé tous les ans.
- enfants de moins de 16 ans : un équipement par an à compter de la date d’achat. En cas d’évolution de la vue constatée par un ophtalmologue, les verres peuvent être renouvelés sans délai d’attente.
- enfants de moins de 6 ans : le renouvellement de la monture est possible après 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur
(9) Pour connaître votre correction (verres simples ou verres complexes et très complexes), contactez votre opticien
Délais d'attente et limite de rembousement des prestations dentaires
Les nouveaux assurés ne disposant pas, à la veille de leur adhésion à MUTA SANTÉ, d'une couverture de même nature auprès d'un organisme similaire, se verront appliquer :
-
des délais d'attente (carence) - tels que définis dans l'article 21.8 du Règlement mutualiste :
- trois mois pour la médecine complémentaire et la prévention ;
- six mois pour les frais hospitaliers (honoraires, chambre particulière, frais de séjour en établissements non conventionnés), les frais d'hébergement et de transport de cure, les frais d’optique, les frais dentaires (hors soins), les aides auditives.
-
et des limites du remboursement des prestations dentaires – telles que définies dans l'article 21.7 du Règlement mutualiste : exception faite des soins dentaires et des prothèses 100% Santé, l'ensemble du poste dentaire (prothèses hors 100% Santé, implants, orthodontie, parodontologie et actes non remboursés) est limité à 500 € la première année et à 1000 € la deuxième année pour tout nouvel assuré. Il n’y a plus aucune limite annuelle de remboursement dès la troisième année d’adhésion.
Les assurés souhaitant bénéficier des garanties de MUTA SANTÉ en sur-complémentaire (en complément d'une première couverture) d'une première garantie santé se verront appliquer
ces mêmes délais d'attente et ces mêmes limites du remboursement des prestations dentaires.
